As principais causas da infertilidade na mulher são a endometriose, a adenomiose, a doença pélvica inflamatória, a obstrução tubária e a miomatose. Cada uma delas se origina ou se agrava em função das flutuações nos níveis hormonais, particularmente dos estrogênios, ao longo do ciclo menstrual e que alcançam o nadir durante a menstruação. O sangramento que ocorre no interior do útero se segue ao colapso do endométrio em virtude da redução dos níveis de estradiol e é expelido graças às contrações do miométrio através do canal cervical e dos condutos tubários. Em cada menstruação parte do sangue e do endométrio descolado são re-injetados levando para o interior da pelve tanto os restos endometriais que provocam a endometriose quanto os microorganismos responsáveis pela doença pélvica inflamatória. É sem dúvida em conseqüência de lesões provocadas no oviduto pelas infecções e fragmentos de endométrio que se desenvolvem as obstruções tubárias. É possível que o refluxo do sangue menstrual através dos condutos tubários seja um mecanismo de recuperação de elementos nobres do sangue como o ferro e anticorpos, porém a associação do refluxo com a endometriose, a doença inflamatória pélvica e a obstrução tubária é forte demais para ser questionada. Na adenomiose o processo infiltrativo é direto. Assim as mulheres que se tornaram inférteis por esses mecanismos não poderão negar que foi mesmo a menstruação que provocou a infertilidade.
Em relação à miomatose o fator que representa o seu aparecimento e desenvolvimento é sem dúvida a ação do estrogênio sobre o miométrio em níveis elevados. Estudos recentes demonstram que quanto maior o número de ciclos menstruais, maior a incidência dos miomas. Como contraprova da ação decisiva dos estrogênios, estão os estudos, que mostram a regressão dos miomas na menopausa e em pacientes cujo ciclo menstrual é suspenso, através do uso de anti-estrogênios ou supressores não estrogênicos da ovulação.
Nas mulheres cujo ciclo menstrual é suspenso através do uso contínuo de anticoncepcionais orais, implantes ou injetáveis, como também naquelas cujo ciclo é suspenso naturalmente através de gravidezes sucessivas, a diminuição da fertilidade ocorre mais por força do envelhecimento do que pela ausência da menstruação. Na realidade quanto mais tempo sem menstruar, menor o risco de tornar-se infértil. O risco de desenvolver doenças infertilizantes como a endometriose, a doença inflamatória pélvica e a obstrução tubária será tanto maior quanto maior for o número de menstruações.
Não seria demais acrescentar que a subfertilidade existente nas portadoras dos ovários policísticos só pode ser corrigida por períodos longos através da inibição do ciclo menstrual pelos anticoncepcionais, associados ou não aos anti-androgênios. Tratamentos prolongados com inibidores da função ovariana não somente criam condições para a concepção quanto tornam a portadora de ovários policísticos mais feminina, mais atraente, com a sua auto-estima em alta e mais predisposta a engravidar.
Para concluir podemos afirmar parafraseando o poeta português, Fernando Pessoa que “para engravidar menstruar não é preciso, ovular é preciso”.
Elsimar Coutinho
Presidente, Centro de Pesquisas e Assistência em Reprodução Humana ( CEPARH)
Diretor Tesoureiro, Sociedade Brasileira de Ginecologia Endócrina (SOBRAGE)
